Virus de la hepatitis

Virus de la hepatitis A

Tiene un periodo de incubación de 15 a 50 días, no produce hepatitis crónica o estado de portador y las veces que causa hepatitis fulminante es porque el paciente ya presenta una hepatopatía previa como infección por hepatitis B o toxicidad alcohólica; sin embargo este virus es el que más produce epidemias y es endémico en países en los cuales las condiciones higiénicas y sanitarias son deficientes y da frecuentemente en la infancia presentándose de una manera leve o asintomática, pero la morbilidad aumenta cuando se presenta en la edad adulta. El modo de trasmisión es fecal-oral lo que explica el gran número de epidemias en colegios y guarderías, después de alcanzar el tracto gastrointestinal alcanza el hígado, se replica en los hepatocitos para ser eliminado por bilis y heces 2-3 semanas antes y 1 después del inicio de la ictericia. En países en desarrollo la contaminación del a

gua se da por las condiciones de hacinamiento de las personas, y en los países desarrollados por el consumo de mariscos contaminados con aguas residuales humanas. El daño a los hepatocitos esta mediado por la respuesta de los linfocitos T más que por el virus, el mejor marcador serológico es la IgM anti VHA que parece en sangre al inicio de los síntomas, los IgG persisten en la convalecencia y responden frente a la reinfección, se previene por medio de medidas higiénicas e inmunización pasiva en personas que viajen a zonas endémicas.

Virus de la hepatitis B

Este virus me puede producir diferentes estados clínicos como son:

·         Hepatitis aguda con recuperación y eliminación del virus

·         Hepatitis crónica no progresiva

·         Hepatitis crónica progresiva que causa cirrosis

·         Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva

·         Estado de portador asintomático

     *es precursor para el desarrollo de carcinoma hepatocelular

    *pueden haber cepas mutadas que escapen a la inmunidad producida por la                                                                                                                                                    vacuna

Tiene un periodo de incubación de 4-26 semanas durante el cual el virus permanece en la sangre al igual que en los episodios activos de hepatitis aguda o crónica, además de estar presente en líquidos fisiológicos y patológicos del organismo, excepto en heces. Su modo de trasmisión puede ser por medio de secreciones corporales, por trasmisión vertical el cual representa el principal modo de trasmisión en regiones endémicas y las trasfusiones de sangre, uso de drogas vía parenteral, trasmisión sexual y accidentes sanitarios en los de países con escasa prevalencia, mientras que en un tercio de los pacientes se desconoce la fuente de infección.  En la mayoría de adultos la infección se resuelve, pero la trasmisión vertical aumenta la tasa de infección crónica. El virus no se integra al ADN de la célula, pero se integra a ella sufriendo eliminaciones y reordenamientos en su genoma que codifica:

·         El antígeno nuclear de la hepatitis B HBcAg que se retiene en el hepatocito infectado y el antígeno e de la hepatitis B HBeAg que se segrega en la sangre y es esencial para el establecimiento de una infección persistente

·         El antígeno de superficie de la hepatitis B HBsAg segregado en cantidades masivas a la sangre.

·         Una polimerasa de ADN con actividad transcriptasa inversa por medio de la cual mutan los genes.

·         La proteína HBV-X  que actúa como transactivador para la transcripción de muchos genes víricos, es necesaria para la infectividad del virus y ejerce una función sobre la producción del carcinoma hepatocelular.

Despues de la exposición al virus, hay un periodo de incubación asintomático entre 45 y 160 dias, seguido de una enfermedad aguda que dura de semanas a meses y que puede seguirse por medio de los siguientes marcadores serológicos:

·         HBsAg: aparece antes del inicio de los síntomas, alcanza un máximo en la parte más activa de la enfermedad y baja a niveles indetectables en 3 a 6 meses.

·         Anti-HBs: aparece semanas o meses después de la desaparición del antígeno de superficie una vez pasada la enfermedad aguda, el que persiste durante toda la vida y es la base para la vacunación.

·         HBeAg, HBV-ADN, ADN polimerasa: aparecen poco despues de aparecer el antígeno de superficie e implican una replicación vírica activa, si el HBeAg persiste indica una progresión a hepatitis crónica, si por el contrario aparecen los anti-HBe indica que la infección aguda está cediendo.

·         IgM anti HBc: aparece en suero antes del inicio de los sintomas y se acompaña de elevación de las aminotransferasas séricas que indica lesión de los hepatocitos y despues de unos meses es reemplazada por la IgG anti HBc.

La respuesta de linfocitos TCD4 y TCD8 son los responsables de la resolución de la infección aguda, y el daño es más que todo por los linfocitos TCD8 cito tóxicos que por el virus, por lo cual la respuesta debe ser equilibrada. La prevención es dada por la vacuna y por el cribado de donantes de sangre, tejidos y órganos.

Virus de la hepatitis c

El principal modo de trasmisión es la inoculación sanguínea, representando el uso de drogas intravenosas el de mayor porcentaje. También se puede trasmitir por trasmisión sexual o vertical pero en menores proporciones. Es el virus que más causa enfermedad crónica y finalmente cirrosis, como también trasplante de hígado. Una persona infectada por este virus puede portar muchas variantes de este, denominadas cuasi especies lo que se asocia con un peor pronóstico del paciente, tiene un periodo de incubación de 2 a 26 semanas, en el 75% de los casos su fase aguda es asintomática, su ARN es detectable en sangre durante 1 a 3 semanas y se acompaña de elevación de las aminotransferasas séricas, se desarrollan anticuerpos anti-VHC pero no son eficaces, la respuesta depende de los linfocitos TCD4 y TCD8 para que la infección sea auto limitada, pero solo una pequeña parte es capaz de eliminar la infección. En infecciones persistentes el ARN del virus es detectable y se acompaña de elevación continua y fluctuantes de las aminotranferasas, en alguna minoría estás pueden estar en concentraciones bajas aunque todavía haya daño hepático. Como también puede haber actividad enzimática con ausencia de síntomas clínicos, la cirrosis se desarrolla en el 20% de los individuos persistentemente infectados y puede ser de aparición rápida o desarrollarse al cabo de 5 a 20 años

Virus de la hepatitis D

Es totalmente dependiente de la coinfeccion por el virus de la hepatitis B para su multiplicación, y su infección se puede adquirir de dos maneras:

Exposición a suero que contenga ambos virus, en la que el que la mayoría de los pacientes elimina ambos virus y se recupera por completo

Una sobreinfección de un portador crónico con virus de la hepatitis B con un inoculo nuevo de virus de la hepatitis D, donde la mayoría de pacientes hay una evolución de la hepatitis haciéndose más grave de 4 a 7 semanas

La infección por este virus es infrecuente en áreas donde la infección por virus de la hepatitis B es endémica y ha tenido más brotes epidémicos en áreas subtropicales de peru Venezuela y Colombia.

ARN Y AG: se detectan en sangre antes y los primeros dias de la enfermedad sintomática aguda

IgM anti VHD: es el más fiable para exposición reciente pero es de aparición transitoria

IgM anti VHD y HBcAg: para detector una coinfeccion aguda

HBsAg y títulos bajos de anti VHD: para detectar una sobreinfección

Virus de la hepatitis E

Es transmitida de forma entérica y transportada por el agua, es característica de viajeros, la mayoría de los casos es auto limitada y no se asocia con hepatitis crónica y viremia persistentes, pero es de gran mortalidad en mujeres embarazadas y tiene un periodo de incubación de 6 semanas. Su antígeno se puede detectar en el citoplasma durante la infección activa, el virus se puede detectar en heces y los anticuerpos IgG e IgM son detectables en suero.

Características clínicas y pronóstico de la hepatitis vírica

*el virus de la hepatitis A C E no producen un estado de portador

*el virus de la hepatitis A E no progresan a hepatitis crónica

*y el virus de la hepatitis C produce mas hepatitis crónica que el virus de la hepatitis B

Infección asintomática: se identifican accidentalmente por la elevación de las aminotransferasas séricas o presencia de anticuerpos antivíricos.

Hepatitis vírica aguda: puede ser causada por cualquiera de los virus y se puede dividir en cuatro fases:

·         Periodo de incubación durante el cual hay partculas víricas circulantes

·         Fase preicterica sintomática durante la cual empiezan aparecer síntomas inespecíficos seguido de debilidad generalizada, nauseas y perdidda del apetito y en algunos casos puede haber perdida de peso, fbricula, cefalea, mialgias, artralgias, vomitos y diarrea; y el 10% de los pacientes puede desarrollar enfermedad del suero caracterizada por fiebre, exantema y artralgias por inmunocomplejos circulantes, todos estos síntomas se realcionan con una elevación de las aminotransferasas séricas y en el examen fisisco hay hepatomegalia dolorosa.

·         Fase ictérica sintomática empiezan a remitir los síntomas, hay una hiperbilirrubinemia conjugada que se acompaña de orina de color oscuro, heces de color claro debido a la colestasis y puede haber prurito por la retención de sales biliares. Esta fase es común en adultos infectados por virus de la hepatitis A, ausenete en la mitad de casos por infección por VHB y presente en la mayoría de VHC

·         Convalecencia después de unas pocas semanas o meses de la fase ictérica, donde la ictericia y demás síntomas han desaparaecido.

Hepatitis crónica

En la cual debe haber evidencia sintomática, bioquímica o serológica de hepatopatía continuada o recurrente por más de seis meses con inflamación histologica y necrosis, las características clínicas son muy variables y no predicen el pronostico, en algunos el único signo es la elevación de las aminotransferasas séricas, con mas frecuencia se ve astenia y en menor proporción malestar, perdida del apetito e ictericia leve. En el examen físico se pueden encontrar angiomas en araña, eritema palmar, hepatomegalia leve y dolorosa. En los paraclínicos podemos encontrar elevación del tiempo de protrombina, hipergammaglobulinemia, hiperbilirrubinemia y elevaciones leves de fosfatasa alcalina. En algunos casos por infección de VHB y VHC se puede producir vasculitis y glomerulonefritis. Hay crioglobulinemia en el 50% de los casos de infección por VHC. en la infección por hepatitis puede haber remisión espontanea o persistir una enfermedad indolente durante años. Los pacientes con hepatitis crónica puede ser por cirrosis, encefalopatía hepática, hematemesis por varices esofágicas, y carcinoma hepatocelular.

Estado de portador

Se comportan como reservorios del microorganismo lo pueden padecer y sufrir leves efectos o ninguno o, tienen una lesión hepática progresiva sin síntomas, la trasmisión vertical por VHB constituye un 90% de los casos de portadores, mientras que los que la adquieren en edad adulta representan el otro 10% del estado de portadores. Las personas con inmunidad alterada tienen mas riego de convertirse en portadores, y el VHD Y VHC inducen una menor proporción de estado de portadores.

Hepatitis fulminante

Un pequeño número de pacientes con hepatitis aguda A B o E puede presentar una necrosis hepática masiva con hiperplasia regeneradora.

Morfología

En la hepatitis aguda hay una degeneración vacuolar de los hepatocitos, puede haber colestasis y pigmentación marrón de los hepatocitos, la infección por VHB puede generar hepatocitos en vidrio esmerilado (citoplasma eosinifilico, granular con cantidades masivas de HBsAg) ya sea aguda o crónica la hepatitis o hepatocitos con nucleos granulares ( por la acumulación de HBcAg). La inflamación característica de la hepatitis aguda la células de kupffer sufren un proceso de hipertrofia e hiperplasia con pigmento de lipofuscina y los tractos portales están infiltrados por células inflamatorias.

Pueden verse dos patrones de muerte hepatocitaria:

Citolisis: las células han desaparecido, hay un agregado de macrófagos, y hay un colapso de red de reticulina y colágeno

Apoptosis: los hepatocitos se encogen, se vuelven eosinofilicos y los núcleos están fragmentados

En la hepatitis crónica hay necrosis hepatocitaria latente de todo el lóbulo, en la forma más leve la inflamación se limita a los tractos portales en los que se ve linfocitos eosinofilos y células plasmáticas, y en la infección por VHC se ven agregados linfoides en el tracto portal, la necrosis periportal indica lesión hepática progresiva y el depósito de tejido fibroso indica lesión hepática grave, todo esto terminara produciendo cirrosis que se caracteriza por nódulos de tamaños irregulares separados por cicatrices.