El diagnóstico
es importante porque parecen aumento de volúmenes reductibles en relación a una
cicatriz operatoria de 10 días de evolución, ¿por qué? Porque se tiene que
haber formado peritoneo si se produce antes que se forme peritoneo es una
eviseración. Se manifiesta porque generalmente se produce un bulto en una
herida que todavía no le han sacado los puntos y que secreta liquido seroso.
Entonces usted revisa al paciente y generalmente esta distendido con el aposito
pasado seromático, saca el aposito y ve un bulto en la herida, y ese bulto
puede se ven los intestinos es una eviseración a secas o que no se ven los
intestinos y si lo cubre la piel y eso
se llama eviseración cubierta.
El tratamiento
de las hernias incisionales o eventraciones es hernioplastía con prótesis,
porque ya se ha demostrado que ese cristiano tiene un problema para
cicatrizar, entonces yo puedo colocar
prótesis sobre la aponeurosis o sea por delante, yo abro la piel diseco el celular
subcutáneo encuentro la hernia la redujo luego instalo una malla y la fijo en
la misma aponeurosis del recto anterior regularmente o en la pared o por detrás
y por delante de la pared parecido al PHS y aquí el ejemplo esto sería en la
misma pared que esta había una hernia aquí yo abrí saque esto hacia acá, cerré
el peritoneo saque esto para acá y para
acá acuérdense que hay un plano superior e inferior y fijo mi malla por aquí o
por acá eso por detrás de la pared y puedo agregarle otra acá y va atener doble
cierre.
Preguntas, comentarios, dudas.
En cuanto al
atascamiento de una víscera en una hernia inguinal hay alguna que sea reducible
más una directa o indirecta o sea que una técnica produzca más tensión en una
indirecta que en una directa o es indiferente, porque yo tengo entendido,
quizás estoy equivocado, que la las de la ingle son más lentas que las (…) o no
sé se atascan más
R.- No mira
depende mucho del anillo que tengan. Una hernia que tiene un anillo grande es
difícil que se atasque por lo tanto también es difícil que se estrangule. Un
anillo más pequeño, a veces con un aumento brusco de la presión intraabdominal
puede protruir más contenido del que habitualmente queda y se atasca, porque el anillo se cierra mucho.
Esto podría ser que fuera más frecuente en
las hernias inguinales indirectas que se atasque el contenido ¿por
qué?, porque hay un mecanismo de cierre
o un mecanismo de la compuerta en el orificio inguinal profundo que cierra el
orificio cuando haces fuerza (no sé si han escuchado hablar del mecanismo de la
compuerta del orificio inguinal externo o profundo, ¿no?) Bueno la cosa es que cuando ustedes retraen
la pared abdominal aumenta la presión intraabdominal y un mecanismo de
protección es que al tensar el oblicuo externo baja la arcada del transverso.
Si usted hace fuerza se tensa ese
músculo y esta arcada que está convexa se aplana se cierra y protege el
conducto y usted sabe que estos pilares dependen de este músculo el oblicuo
menor cuando tensa esto lo desplaza hacia acá y como tiene la tapa que es la
aponeurosis del oblicuo externo ahí creamos la compuerta. Cerramos acá y
protege además la pared posterior con la elongación de la fascia transversa.
Entonces eso también puede atascar una hernia.
Preguntas (no se
entiende algo con reductible) R.- No es recomendable, de ninguna manera. Todos
de alguna manera lo hacemos un poco. Pero no hay que insistir o sea si uno lo
toma y se reduce poquito eso no, esas son las taxis que son maniobras que
tienden a reducir una hernia eso es una taxis ya no se ocupan. Si alguna vez lo
tienen que hacer, háganlo en pacientes que lleven pocas horas de evolución
ojala 1 o 2 horas y no más allá de 4
a 6 horas de evolución del atascamiento y si lo hizo
deje al paciente hospitalizado, pero no es recomendable
Pregunta (algo
con las hernias si se dan más en un lado que en otro) R.- Dicen que se producen
más en el lado derecho, yo por lo menos las mías casi iguales. ¿Para las
inguinales y las femorales? R.- para las dos. Yo diría que andan más parecido
en las femorales. La razón por la cual podría ser mucho más frecuente en el
lado derecho es porque el testículo desciende más en el lado derecho
Si se atasca una
hernia y yo intento reducirla y le coloco relajante muscular, R.-perdón yo
nunca te voy a recomendar hacer una taxis
nunca.
¿Pero cual es el
riesgo que se corre? R.- el riesgo es que se rompa el intestino o que al
reducirlo se rompa la pared o que tú mandes un intestino que esta necrotico
dentro de la cavidad peritoneal, entonces las taxis no están recomendadas y
tiene que operarse.
Pregunta: yo
tengo una duda cuando un pedazo de estomago pasa por el hiato esofágico R.- Eso es una
hernia hiatal y hay de dos tipos la
hernia hiatal tipo 1 y la tipo 2. Por deslizamiento y la tipo 2 por rodamiento.
En una esta acortado la distancia entre el cardias y la (…) es menos de 35 hace
el diagnóstico, eso es por deslizamiento y cuando se desplaza el estomago hacia
arriba y queda dentro del tórax. Entonces el intestino al verse sometido a las
presiones negativas de la caja toráxica se produce un reflujo. En el caso de la
hernia hiatal por rodamiento el problema es otro por al lado del cardias pasa
el fondo gástrico y eso es la hernia hiatal tipo 2. La hernia hiatal tipo dos puede ser más
peligrosa
En general la
hernia hiatal tipo 1 no son de tratamiento quirúrgico a menos que el RGE sea
incontrolable con prokinéticos e inhibidores de la bomba de protones. En el
caso de la hernia hiatal por rodamiento hay si tiene una indicación más clara
de cirugía. Ahora están las hernias portales y otras que aparecen al lado del
estomago no aparecen en el hiato y la (…) que aparecen por falta de cierre
embrionario de este saco pero las más frecuentes son las (…) que
pasaron inadvertidas en la fase aguda.
Esta indicada la
profilaxis para prevenir infecciones una ISO en una hernia inguinal es menos
del 1% pero en alguna que hubo necrosis o resección ahí sería lógico en la
hernioplastía de urgencia sí esta indicado por que la herida ya no es tipo A o
limpia si no tipo B o contaminada y en los pacientes con mucho cuidado y que
tienen alto riesgo de tener más infección uno podría decir que sí últimamente
muy poca gente se atreve a instalar una malla o una prótesis sin una profilaxis
antibiótica.
Cuando se opera una
hernia en forma de urgencia. R.-Cuando esta atascada, una hernia cuando se
diagnostica si no es de urgencia lo antes posible. Y urgencia cuando tiene una
complicación o sea que este atascada o estrangulada o que tenga pelliscamiento
nos ha pasado tener una hernia inguinal de lado derecho y era una apendicitis
que esta dentro de la hernia y lo he visto dos veces una me toco operarla a mi
y otra a otra persona. En general el atascamiento molesta no duele, aunque a
veces es difícil hacer la diferencia.
Por favor les
pido cuando les llegue una hernia atascada por favor Obs. hernia estrangulada
no piensen que esta atascada si no siempre que esta estrangulada
Bibliografía recomendada:
basarse en los textos más clásicos como el Schwartz, Harrison. En Temuco ocupábamos
el Norton. Si quieren buscar también están los apuntes de la PUC, aunque hay sale poquito,
no sé como estarán los apuntes de la
Chile pueden buscar terapias o revisiones del cocrane buscar guías
clínicas porque ahorran trabajo
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