Tiene un
componente que va desde el ingreso de la bacteria que puede ser una bacteremia
donde está la bacteria en sangre luego pasa a síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) luego pasa a la unión de ambos va a formar la
sepsis y desencadenando en el shock séptico cuando ya se compromete las
funciones vitales del organismo a raíz de esta inflamación.
Epidemiología
Pirámide
Va la
sepsis incial, la sepsis mas grave y finalmente el shock séptico que va en %
que va de acuerdo a la mortalidad, 15% sepsis, 20% sepsis severa, 45 a 55% para la grave.
Entonces
sepsis es la respuesta inflamatoria
sistémica secundaria a una infección. Esta
respuesta inflamatoria una vez que ingresa el patógeno bacteria, va a producir
una infección esto activa al sistema monocito-macrófago o sea lo van a
incorporar para generar una respuesta y esta respuesta va a producir la
activación de los neutrofilos la degranulación de estos neutrófilos la
liberación de radicales libres y algunas enzimas, también va a segregar factor
de activación de las plaquetas, las citoquinas como TNF, IL-1, IL-6, IL-8 y
algunos mediadores antiinflamatorios o sea que tratan de regular esto otro como
la IL-4, IL-10,
IL-11, IL-12 van a estar disminuidas o sea se van a liberar más los mediadores
inflamatorios que los antiinflamatorios y estos mediadores son los que van a
producir el daño endotelial se van a lesionar los vasos sanguíneos
desencadenando una nueva injuria o sea el organismo cree que lo siguen atacando
y sigue produciendo más mediadores de la inflamación y activando los
neutrófilos. Entonces se va a desencadenar una cascada de eventos donde los
mediadores pro-inflamatorios van a producir la inflamación esta inflamación va
a llevar a una lesión del endotelio de los vasos este va a activar la cascada
de coagulación y esta cascada va a inhibir la fibrinólisis y va a continuar
liberando mediadores pro-inflamatorios.
Entonces
la sepsis parte por una infección pasa por una bacteremia ingresa a una
infección por vía respiratoria o digestiva o cualquier otra vía pasa a la
sangre se convierte en una bacteremia luego desencadena un SIRS se convierte en
una sepsis esta puede pasar a una sepsis grave desencadenando mayor compromiso
de los liberadores de la inflamación llegando a un shock y finalmente a una
falla organica múltiple que eso es momentos previos al deceso.
Definiciones
La
infección es un fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta
inflamatoria por la presencia de microorganismos en tejido normalmente estéril.
La
bacteremia es la presencia de bacterias en sangre y se confirma por
hemocultivo.
El SIRS es
un proceso desencadenado por la inflamación que se caracteriza por taquicardia
mayor al percentil 50 para la edad se considera que los lactantes menores
>160 y niños >150, adolescentes y escolares >120, taquipnea mayor al
percentil 50 donde para los infantes >60 y en los niños grandes >50 y
escolar >30, la PaCO2
esta baja <32 mmHg (nivel del mar) significa que esta hipoxemico, la
temperatura puede estar con hipo o hipertermia, los leucocitos en hemograma
pueden estar bajos o altos <4000 o >12000 y en cualquiera de los dos
casos hay desviación a izquierda >10%.
Entonces
el SIRS va a estar asociado a sepsis donde la sepsis está al medio y la sepsis
es la respuesta sistémica a una infección demostrada hay que confirmar que es
por causa de una infección con cultivo (+) positivo o con una infección
clínicamente evidente ya sea urinaria, respiratoria, radiológica y lo que hay
que confirmar es que hay una infección en algún lado que esta desencadenando
todo este proceso.
Sepsis
grave
Cuando
empieza a asociarse al grado de disfunción de un órgano o más, por lo menos 2
órganos como la P/A
o la perfusión mala, acidosis láctica, oliguria, alteración de consciencia y
responde mal o no responde a las cargas de líquidos endovenosos.
Sepsis
severa
Es el paso
previo al shock séptico donde hay más órganos comprometidos o sea parte de una
disfunción cardiovascular con una hipotensión donde no va a responder a los líquidos
requiere de manejo de fármaco vasopresores.
Fármacos
vasopresores
Dopaminérgicos:
dopamina, noradrenalina, adrenalina, son múltiples y se van usando de acuerdo a
ciertos esquemas, el más común es la dopamina.
Disfunción
organica múltiple
Es el estado
previo a la muerte, es el estado final donde hay una disfunción fisiológica de
2 o más sistemas y habitualmente son irreversibles.
La suma de
infección, sepsis, SIRS va a partir por un agente infeccioso que es para la
sepsis, mientras que SIRS también puede presentarse frente a traumatismos,
quemaduras, pancreatitis que son de otro tipo de causas donde no hay causas
infecciosas determinadas.
Tipos de
sepsis
Van a
depender del microorganismo que la cause, la localización inicial de la
infección y si esta partió en la comunidad o en el hospital (más grave).
Factores
de riesgo
Edad, a
menor edad mayor riesgo sobretodo RN por la disminución de los mecanismos de
defensa esta inmaduro su sistema inmune.
Inmunodeprimidos,
pacientes oncológicos, VIH.
Aquellos a
quienes se les ha realizado técnicas o procedimientos invasivos por ejemplo
conectador a ventilador mecánico, pacientes con catéteres, mayor riesgo de
sobreinfección de ese catéter porque son muy invadidos.
Dentro de
los factores de riesgo adicional sobre todo a nivel neonatal están los
prematuros, tienen un sistema inmunológico muy inmaduro tienen bajo peso a
veces pueden tener ruptura prematura de membrana hay antecedente de fiebre
materna corioamnionitis parto prolongado que dan mas riesgo de hacer una sepsis
neonatal, colonización de genitales maternos principalmente el estreptococo
grupo B principal causante de sepsis en RN y las meningitis también, la
hospitalización prolongada tanto de la madre como del niño, procedimientos
invasivos catéteres umbilicales catéteres percutáneos, etc y que el personal de
salud sea portador del patógeno y no cumpla medidas del lavado de manos. O por
ejemplo que tenga un mielomeningocele abierto que es una vía de infección
inmediata esta todo expuesto, los prematuros.
Cuáles van
a ser los agentes?
Lo más
frecuente son las bacterias, en algunos casos los hongos, virus y rickettsias.
Los hongos
como el neumocistis jiroveci en pacientes inmunodeprimidos.
Virus
principalmente los herpes que pueden ser graves y producir sepsis viral severa.
Las
rickettsias que habitualmente acá no hay muchas que es la enfermedad de Lyme.
Etiología
de la sepsis neonatal
Se parte
con los gran (-) negativos son los que colonizan con frecuencia el sector
genital femenino, la klebsiella, E. coli, estaphylococo epidermidis, las pseudomonas, el enterobacter y el más
importante es el estreptococo grupo B.
Etiología
de la sepsis comunitaria
En los
>1 mes hasta los 3 meses: estreptococo grupo B, neisseria meningitidis y el
haemophylus tipo B, los gran (-) negativos. Estan en orden.
>3
meses: neumococo, neisseria, haemophylus, gran (-) negativos, estaphylococo
aureus y actualmente el estreptococo grupo A está subiendo de lugar entre el
tercer y cuarto lugar.
Etiología
de la sepsis nosocomial
Un
enterococo que también anda en conjunto con el estaphylococo si el paciente
tiene una sonda vesical permanente pensar en gran (-) que son los que
generalmente van a invadir tracto urinario, si tiene una peritoneodiálisis o
tiene un catéter peritoneal pensar en enterobacterias E. coli, Klebsiella,
Serratia, etc. Y si tiene un problema respiratorio o está conectado a un
ventilador mecánico pensar en los cocos gran (+) estreptococo pneumoniae,
estaphylococo pero también pensar en gran (-) que están en ambiente como la Pseudomonas (humedad).
En
inmunodeficientes
Las
enterobacterias, el estaphylococo, las pseudomonas y hongos como la candida, el
neumocistis y también empieza a aparecer los Mycobacterium en los VIH.
Que se va
a producir?
Primero la
inflamación, hay fiebre, hay movilización de los leucocitos, produce
taquicardia, hipotensión, depresión miocárdica, cefalea, rechazo alimentario,
acidosis metabólica, aumento de la producción de hormonas hipofisiarias que van
a llevar a una reabsorción ósea a largo plazo, leucopenia por inhibición de la
eritropoyesis y la mielopoyésis en hígado y eso puede desencadenar una
coagulación intravascular diseminada (CID), esta inhibición de mielo y
eritropoyesis es más frecuente por los gram (-) y es por eso que hacen
leucopenias, puede llegar a una insuficiencia renal oligurica que inicalmente parte como una pre-renal
puede llegar a una necrosis cortical renal, lesión del parénquima.
Clínica
Dependiendo
del sistema que comprometa a nivel neurológico: encefalopatía séptica desde el
sopor hasta el coma profundo.
A nivel
cardiovascular: miocarditis, depresión del miocardio, no puede funcionar de
forma adecuada por lo que necesita de apoyo vasoactivo dopamina, dobutamina.
A nivel
respiratorio: síndrome de distress respiratorio del adulto o agudo, hacen los
pulmones blancos y este es el que se ve en la sepsis y/o shock séptico.
A nivel
gastrointestinal: puede llegar a una insuficiencia hepática o úlceras de estrés
por eso hay que hacer una buena protección gástrica.
A nivel
renal: oliguria porque disminuye el volumen circulante efectivo por lo tanto no
llega cantidad de sangre normal, filtra menos lo que aumenta el potasio y
también lleva al aumento de los productos nitrogenados como la creatinina.
A nivel
hematológico: lleva a una CID, trombosis microvascular, aumenta el gasto
energético, puede presentar resistencia a la insulina, acidosis metabólica.
A nivel de
oxigenación: disminuye la entrega del O2, no hay la suficiente cantidad de O2
en sangre y los tejidos disminuyen su habilidad para lograr captar ese poco O2
que hay.
Entonces
afecta a múltiples sistemas. En el niño inicialmente es más sutiles menos
específicas mientras más chicos en un RN incluso puede pasar desapercibido y a
veces ser solo fiebre recordar que los RN no tienen fiebre. Si un Rn tiene
fiebre se activa todo este pensamiento de que el niño este septico hasta que se
demuestre lo contrario y parte con tratamiento ATB biasociado con monitoreo
hospitalización hacer punción lumbar muestra de orina de forma adecuada, etc.
Clínica
Pueden
partir con decaimiento, malestar general, piel pálida, fiebre, taquipnea,
taquicardia, vómitos, distensión, alteración del estado de consciencia. Buscar
signos de localización ver una infección, cuando hay 2 sitios diferentes
infectados hay que pensar que esta ocurriendo la sepsis. Ejemplo, parte con
cuadro digestivo y después aparece una neumonía al día siguiente.
Algunos
signos específicos de algunas enfermedades como el meningococo con las
petequias, los anaerobios pueden dar infecciones en diferentes lugares,
abscesos peritoneal, los hongos dan fiebre larga sin respuesta a ATB pensar en
hongos, hipotensión, hipoperfusión, oliguria, acidosis llevando a la
insuficiencia de muchos órganos. Los niños se ven graves a veces con compromiso
digestivo distensión, están invadidos por muchos lugares, disminuyen el peso,
exantemas, conectados a ventiladores.
Diagnóstico
Es clínico
principalmente y apoyo de laboratorio con hemograma evaluando leucocitosis,
leucopenia, trombocitopenia (signos de mal pronóstico), las granulaciones
tóxicas que sugiere bacterias, evaluar examen de orina con alteración, pruebas
de función hepáticas y renales alteradas, pruebas de coagulación, gases
arteriales con relativa frecuencia cada 3 – 6 hrs., radiología si se sospecha
un foco que se pueda ver por rayos una neumonía, VHS generalmente aumentada no
es imprescindible medirla, la PCR aumentada pero tampoco es específica porque
esta aumenta en cuadros inflamatorios de cualquier índole no siempre es
infeccioso, lactato sérico aumentado, uno de los patrones específicos para
infección bacteriana es la procalcitonina que es similar a la PCR es mucho más
específica y rápida ayuda en la parte pronóstico pero tiene un costo alto.
El
diagnóstico es tratar de localizar la infección a través de hemocultivos o
cultivos de algún líquido estéril a través de un gran.
Tratamiento
Destinado
a eliminar el microorganismo o sea ATB o antihongos, el tratamiento de la
consecuencia de la respuesta inflamatoria es lo más difícil todo el SIRS y
tratar de mantener los órganos que estén dañados hasta que puedan recuperarse,
que se va apoyar para que ese corazón, riñón etc. pueda recuperarse en un
tiempo determinado, dándole algo que lo ayude a funcionar mejor haciendo una
diálisis aguda, cumpliendo las funciones que este órgano no está cumpliendo.
Cumplir la función del hígado es muy difícil, cuando hay disfunción hepática
generalmente no hay vuelta atrás.
El
tratamiento, soporte hemodinámico, control del foco, ventilación mecánica,
terapias de reemplazo hormonales en algunos casos, sedación, nutrición de forma
parenteral, soporte hamatológico plaquetas GR plasma factores de coagulación y
otras medidas de soporte llegar a ventilación de alta frecuencia, diálisis,
diafiltración,hemofiltración, plasmaferesis, etc. para tratar de mejorar lo que
causo nuestro sistema inmune.
Manejo en
UCI, uso de vasopresores y componentes sanguíneos, monitorización invasiva,
todos los sondeos, vigilancia contínua, aporte de O2 con ventilación asistida.
Los líquidos SF o el RL, si se sospecha de déficit de líquido extravascular
siempre partir con SF nunca albúmina nuca glucosado nunca glucosalino siempre
SF para partir, los niños tienen mala respuesta al sodio de forma prolongada
entonces el glucosalino o mezclas propias de acuerdo al niño.
Vasoactivos
dopamina dobutamina punto base para que el corazón funcione bien, los ATB se
modifican en base a los cultivos, se parte si uno sospecha infección de la
comunidad con cefalosporina de 3º ceftriaxona cefotaxima y si es
intrahospitalario generalmente es asociado a un aminoglucósido o a un
antiestaplylococico cloxacilina o vancomicina dependiendo del cuadro y en
pacientes inmunosuprimidos agregar fluconazol anfotericina B que son
antimicóticos.
La
duración del tratamiento ATB entre 7 y 10 días en las intrahospitalarias hasta
14 días.
Apoyo de
algunos componentes metabólicos
Bicarbonato
y el calcio dependiendo como estén los controles. Lo nuevo del consenso de
sepsis en niños 2008 es el apoyo con corticoides porque como el niño está en
estado de estrés máximo con esta infección severa se gasta todo el cortisol
endógeno propio que produce la suprarrenal y que puede derivar a una
insuficiencia suprarrenal que pasa desapercibida porque hay insuficiencia de
todos los órganos por lo que hay que apoyar con corticoides e.v. en dosis bajas
de 1 a 2 mg/kg/día al día de hidrocortisona, para la bronquitis obstructiva se
usa 10 mg esto es una megadosis, aquí se aporta de 1 a 2 mg al día es para
mantener la suprarrenal funcionando esto evita el shock refractario a las
catecolaminas hace que la dopamina dobutamina actúen mejor ATB actúen mejor y
no se llegue a un shock refractario o sea que ya no responda a nada. Apoyando
los niveles basales porque la suprarrenal no lo puede hacer. 1 a 2 mg/kg/día se
puede fraccionar cada 6 o 8 hrs. o dar en una sola dosis y esto hasta
disminución del cuadro o mejoría.
En la
coagulopatía hay que aportar factores que se fueron consumiendo como se
desencadenó la cascada de coagulación: plasma, plaquetas, todos los derivados
sanguíneos y la PCR (proteína C humana reactivante) porque una es la S que
actua como la cascada y otra la C que actua como tratamiento evita riesgo de
muerte en adultos con sepsis grave pero eso todavía esta en fase experimental
en la parte de niños, conseguir una PCR es caro y difícil lo más probable es
que a futuro se valla familiarizando. Y como de salvataje que se denomina
cuando no hay vuelta que dar y uno ya le puso de todo y el paciente no responde
se puede usar: inmunoglobulinas, transfusión de granulocitos es raro sobretodo
en las leucopenias, factores estimulantes de colonias de granulocitos que es el
Leucogen que se utiliza en los oncológicos pero en este caso también se puede
hacer. Se puede hacer también una exanguíneotransfusión para tratar de para
filtrar todo lo que esta alterado y dejar como una sangre nueva o
hemofiltración.
Pronostico
Mal
pronóstico en los más chicos, en los inmunodepresivos, cuando no da meningitis
da un mal pronóstico, cuando hay leucopenia (severa) porque significa que el
hígado se está afectando y CID.
Prevención
Vigilar la
parte epidemiológica que tipo de infecciones hay en las áreas, control de niño
sano adecuado para tratar de advertir a la familia y hacer buena educación, y
vacunas para lo que sea vacunable.
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