LA MEDICINA NUCLEAR EN EL SISTEMA OSTEOARTICULAR
INTRODUCCIÓN
El SISTEMA OSTEOARTICULAR tiene
fundamentalmente la función de soporte
y de movimiento. Originariamente
nuestra aproximación al sistema osteoarticular fue la anatomía, a la que posteriormente
se le une la radiología anatómica o no-funcional. A partir de este momento, nos
centraremos en la radiología funcional. Una de las técnicas que nos da este
tipo de radiología es la medicina
nuclear (gamagrafía osea), que nos da una idea de la morfología a través
del metabolismo óseo.
GAMMAGRAFÍA
ÓSEA
La
gamagrafía ósea es el procedimiento que se utiliza para obtener imágenes del
sistema óseo 2 horas después de la administración de un radiofármaco de
fijación ósea.
La
acumulación del radiotrazador en el sistema óseo depende del flujo sanguíneo
regional, la permeabilidad capilar, la relación ácido-base local; la presión
intraósea de fluídos, acción hormonal y vitamínica; cantidad de hueso
mineralizado y recambio metabólico óseo.
Esta técnica emplea 3 tipos de radiofármacos diferentes:
- Disfosfonatos HDP, MDP, 99Tc: constituyen el radiofármaco estándar. Son fármacos que administramos por vía endovenosa, remedan el metabolismo del calcio y se depositan sobre los cristales de hidroxiapatita de la matriz ósea. Por lo tanto es una relación directo entre el depósito del radiofármaco y la actividad metabólica del sistema óseo.
- 67Ga: este radiofármaco es concentrado por los macrófagos, por lo que lo empleamos cuando buscamos un foco inflamatorio.
- Leucocitos marcados con 99Tc o 111In: leucocitos autólogos (del propio paciente) que una vez marcados son reintroducidos, de forma que se concentran en focos inflamatorios, y pueden permitirnos localizar procesos de tipo osteomielititis, infecciones de prótesis, etc.
El citrato de galio y los leucocitos marcados se usarán
cuando existe sospecha de inflamación. En general, para inflamaciones de carácter crónico el
citrato de galio tiene buena validez y especificidad, mientras que en inflamaciones de carácter más agudo se utilizará
los leucocitos marcados.
La gammagrafía comprende 3 fases:
-
Las 2 primeras
constituyen el pool vascular, y
reflejan la distribución del radiofármaco hasta su depósito óseo, de manera que
pueden traducir procesos de hiperemia, stop, necrosis, etc.:
®
Fase 1 (fase arterial): 1er minuto tras la
administración del radiofármaco; nos aporta información acerca de la
distribución del fármaco por vía arterial.
®
Fase 2 (fase vascular): informa acerca de
las fases arterial y venosa, y comprende los minutos 2 a 5 tras la
administración del radiofármaco. Vemos la vascularización del hueso.
-
Pasadas entre 2 y 4
horas realizamos la gammagrafía, y
es esta fase 3 (fase ósea) la
única que nos aporta información acerca del depósito del radiofármaco en el hueso. Nos da imágenes del metabolismo óseo
(el difosfonato se ha depositado en los cristales de hidroxiapatita).
IMÁGENES
GAMMAGRÁFICAS
La
gammagrafía admite diferentes variedades: gammagrafía estática y SPECT.
-
Las gammagrafías
planares o estáticas nos permiten reducir las 3 dimensiones del paciente a
2, gracias a la superposición de estructuras, por lo que equivale a la
radiología convencional. En una reconstrucción planar, en proyección PA o AP
reconoceremos el esqueleto (columna, costillas, huesos largos, etc.) además de
la silueta renal, puesto que el fármaco es excretado por vía renal.
-
Otra de las variedades de la gammagrafía
consiste en el SPECT (Single Photon
Emision Computer Tomgraphy). Se trata de un tomogammagrafía, obtenida mediante
la rotación de la gammacámara alrededor del paciente, y toma de 64 cortes
diferentes en todos los ejes del espacio. Un software permite la reconstrucción
de dichos cortes según el eje coronal, sagital o tranversal. La VENTAJA frente
a la imagen planar o estática es que esta técnica elimina la superposición de
estructuras anatómicas que disminuyen la resolución de la imagen. De esta
manera podemos dar cortes sagitales de una misma estructura eliminando las
superposiciones: en un cuerpo vertebral, podemos ver angiomas o metástasis que
en una imagen planar podrían pasar desapercibidas, ya que el hueso sano no los
disturbia.
De
esta manera, el SPECT supone un aumento
de la resolución frente a las imágenes estáticas o planares, al evitar la
superposición de estructuras.
El
SPECT permite conseguir imágenes del cuerpo entero o cortes, según convenga.
La
imagen gammagráfica normal permite una imagen de cuerpo entero, distribución
simétrica y uniforme a lo largo del esqueleto. Se ven las siluetas renales y
parte de la vejiga porque una parte sustancial del radiofármaco va a ser
eliminado por vía renal.
Estudio Spect Lumbar. Se observan focos osteoblásticos a nivel de la región zigoapofisiaria de L4-L5 bilateral, compatible con espondiloartrosis.
Imagen tomográfica
SPECT de columna dorso-lumbar en la que se observa un foco osteoblástico lumbar
bajo a derecha
Podemos
combinar las imágenes planares o de cuerpo entero con las imágenes de SPECT
para conseguir aproximarnos con más nitidez a la zona de interés.
SEMIOLOGÍA
GAMMAGRÁFICA
La radiología convencional, la TAC y la RMN nos ofrecen
imágenes morfológicas, y aportan información anatómica, mientras que las
técnicas de medicina nuclear pierden
resolución en cuanto a detalles anatómicos se refiere, pero nos aportan
mayor información fisiológica y funcional. El PET, pretende ofrecernos una
fusión de ambos tipos de información en una imagen molecular (información
morfológica + funcional).
La gammagrafía refleja el metabolismo del calcio, de
forma que cualquier trastorno a nivel
del metabolismo cálcico presentará una traducción gammagráfica: problemas de
vascularización, necrosis, infartos, metástasis, osteomielitis, etc. Se trata
de una técnica de alta sensibilidad,
pero baja especificidad, puesto que
muchas enfermedades diferentes presentan la misma traducción gammagráfica.
En condiciones
fisiológicas, en una gammagrafía de cuerpo entero observaremos:
-
Calota
-
Huesos del macizo
craneofacial
-
Distribución
homogénea y simétrica del esqueleto axial
-
Siluetas de ambos
riñones
-
Algo de orina en la
vejiga (a pesar de que siempre indicaremos al paciente que orine antes de
someterse a la prueba).
-
Distribución normal
en ambas extremidades inferiores.
-
No hay zonas con
alteración del metabolismo: no hay puntos calientes ni fríos.
Se trata de un patrón
de simetría normal aunque puede haber alteraciones fisiológicas, son variantes de la normalidad que no
indican patología:
-
En ancianos observaremos áreas hipercaptantes en ambos hombros y
caderas, correspondientes a focos de artrosis.
-
En niños los puntos calientes se
encontrarán en las metáfisis
(reflejo del alto metabolismo de los cartílagos
de crecimiento), y persistirán hasta
la edad adulta (cierre de los cartílagos).zonas de hipercaptación en procesos
de crecimiento rápido.
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Gamagrafía ósea NORMAL
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Adulto
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Niño
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A veces, pueden aparecer artefactos:
-
Ante una mala preparación del radiofármaco, por
escasa unión del Tc y difosfonato con exceso de Tc libre, éste se depositará a
nivel tiroideo y gástrico…
-
En personas
sometidas a radioterapia
recientemente el esqueleto experimenta un descenso de su metabolismo, traducido
por la aparición de áreas hipocaptantes.
De aquí la importancia de establecer una correlación
entre la imagen y la clínica ànecesidad de inscribir la gammagrafía en un contexto
clínico.
En ocasiones podemos encontrar lesiones que no
buscamos, p. ej., en caso de sospecha de metástasis de carcinoma de cérvix
encontramos:
-
Ureterohidronefrosis: riñón marcado + STOP (adenopatía que compromete el
uréter).
-
Nefrocalcinosis: las siluetas renales se marcan más que el hueso, lo
que en condiciones normales no debe ser así.
-
Hipercaptación de
la calota craneal: una de las
principales consecuencias de la quimioterapia es la afectación de las células
de rápida replicación, en concreto de los precursores hematopoyéticos de médula
ósea (la anemia postquimioterápica se debe a la afectación de los precursores
de médula ósea). Ante una agresión de este tipo, el organismo responde mediante
una hematopoyesis exagerada que pretende compensar la anemia, y que se
manifiesta como áreas de hipercaptación, sobretodo en los huesos planos para
tratar de recuperarse tras la aplasia medular. La calota y la pelvis marcadas en
este caso pueden remedar una enfermedad de Paget.
-
Neuroblastoma renal: aumento de captación importante puesto que la
eliminación del fármaco es por vía renal.
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