SINDROME CONVULSIVO

SINDROME CONVULSIVO

Definición:

      Manifestación clínica de una descarga anormal, excesiva e hipersincronica de una población neuronal cortical (las neuronas  van a descargar su impulso eléctrico en forma excesiva y anormal). . Su forma de presentación depende del área involucrada.

      La repetición de estos eventos en forma aparentemente espontánea constituyen una enfermedad crónica denominada epilepsia.

Etiología:

Se las puede clasificar en:

A) idiopáticas (desconoce la causa)

B) sintomáticas

IDIOPÁTICA	En general aparecen entre los 2 a 14 años.
ESTRUCTURALES: (alteración de la estructura del parénquima nervioso)	TUMORES TEC. Encefalopatía hipertensiva. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intaparenquimatosa Sme de Stoke Adams Lesion perinatal
METABÓLICAS (Relación con el sodio, glicemia, potasio, etc.)	Hipo - hipernatremia Hipo – hiperglucemia ( etapa neonatal) Hipocalcemia Hipomagnesemia Hipoxia Hipopotasemia Uremia Estado hiperosmolar
INFECCIONES:	Meningitis. Encefalitis. Absceso cerebral.
TÓXICAS: (intoxicaciones por medicamentos)	Neurolépticos Antidepresivos Isoniacida Intoxicación alcohólica Cocaína Abstinencia alcohólica Abstinencia a barbitúricos Cloroquina, Plomo
SITUACIONES ESPECIALES	Fiebre (mas frecuente en chicos)

CAUSAS DE CONVULSIONES SEGÚN LA EDAD:

Epilepsias neonatales y de la primera infancia	Agresión cerebral perinatal inmediato, neonatal.       Anomalías congénitas       Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia,)       Meningoencefalitis       Convulsiones neonatales benignas (los niños pueden tener eventos convulsivos pero estas desaparecen rápidamente y no vuelven a repetirse y no dejan ninguna secuela  )       Espasmos infantiles (síndrome de West: se confunden con cólicos )
En la infancia  (6 meses a 3 años)	Convulsiones febriles       Agresión cerebral perinatal       Infecciones       traumatismos       Tóxicos y defectos metabólicos       Enfermedades degenerativas cerebrales
Niños y adolescentes	Epilepsias idiopáticas ( probables pacientes epilépticos en el futuro y de por vida)       Agresión cerebral perinatal.       Infecciones Enfermedades degenerativas cerebrales.       Síndromes neurocutáneos (facomatosis) (manchas en la piel)

Clasificación:

      Según criterios clínicos y EEG las crisis convulsivas se dividen en:

1.      Crisis parciales o focales: solamente convulsiona un segmento o sector del organismo

2.      Crisis generalizadas: son las tónico clónicas, pierden el conocimiento.

3.      Estatutos convulsivos: prolongación de alguna de estas  crisis.

1)            Crisis parciales o focales: Son aquellas que se originan en un conjunto de neuronas localizadas en una parte del hemisferio cerebral. Se dividen en :

a)      Simples

b)      Complejas

c)      Parciales secundariamente generalizadas ( Parten como parcial, pero posteriormente se vuelven tónico clónica generalizada)

  a-  Simples: Cursan sin alteración a nivel de la conciencia y se acompañan de síntomas motores, sensitivos, sensoriales y/o autonómicos. El signo focal específico indica el área cerebral afectada.

b-  Complejas: Cursan con alteración de la conciencia y se acompañan a menudo de automatismos. El paciente pierde contacto con el entorno aproximadamente durante 1 a 2 minutos y de manera típica realiza  movimientos automáticos sin ninguna finalidad.

Las crisis parciales complejas se originan principalmente en el lóbulo temporal. Otra característica de este tipo de convulsiones es la agresividad que presentan cuando se intenta contener a estos pacientes.

c- Crisis parciales secundariamente generalizadas: como su nombre lo indica estas crisis pueden ser focales y luego generalizarse, no solamente en un segmento.

A la hora de la terapéutica farmacológica se incluyen dentro de las crisis focales.

2)  Crisis generalizadas: Se caracteriza por presentar alteración de la conciencia  con afectación motora completa de todo el organismo desde el inicio. Existe afección bilateral (ambos hemisferios) de la corteza cerebral. Generalmente son de causa idiopática o metabólica.

 Algunos ejemplos de este tipo de convulsiones son:

 -Crisis de ausencia: mas comunes. Consisten en crisis breves, primariamente generalizadas que se manifiesta por perdida de conciencia de unos 10 a 30 segundos de duración acompañado de parpadeo a una frecuencia de 3 por segundo. Los pacientes no se caen al suelo ni convulsionan, interrumpen bruscamente la actividad que están realizando y la reanudan de la misma forma después de la crisis, sin síntomas postictales (no se deprimen, sin somnolencia) ni recuerdo de que han presentado el episodio. Este tipo de convulsiones se presentan fundamentalmente en la niñez (4 a 8 años).

-Crisis tonico-clonicas generalizadas: Son las mas frecuentes, se caracterizan por presentar perdida de conciencia y caída del paciente, seguida de contracción tónica y luego clónica de los músculos de las extremidades, tronco y cabeza ( presentan además sialorrea, salivación excesiva, un poco de cianosis). En general dura aprox. 2 a 5 minutos entrando luego en estado postictal (periodo de somnolencia posterior). En Gral., hay pérdida de control de esfínter.

-Crisis atonicas (pierden el tono, no hay clonia, se cae) Son primariamente generalizadas. Se caracterizan por una perdida completa del tono muscular y de la conciencia. El paciente se cae al suelo en forma súbita por lo que existe un riesgo importante de TEC.

-Crisis tónicas: el 95% se convierte en tónico clónica, pierden la conciencia, desvían la mirada hacia atrás.

3)    Estatus convulsivo: Se denomina status convulsivo a la sucesión subintrante de crisis convulsiva de duración tal como para convertirse en un cuadro fijo y duradero.

Crisis convulsiva de más de 5 minutos de duración.

No hay recuperación de la conciencia entre las crisis.

Si bien por definición dura más de 5 minutos, nosotros debemos actuar  rápidamente, porque produce daño neuronal irreversible. 

FENOMENOS PAROXISTICOS NO CONVULSIVOS

En la infancia	Espasmos del sollozo       Vértigo paroxístico benigno       Tics y movimientos repetitivos       Jaqueca basilar (jaquecas, con mareos, vòmitos.)
En adolescentes	Síncopes ( desmayan) vasodepresores       Narcolepsia       Jaquecas clásicas y basilares       Crisis de inconsciencia psicógena       Movimientos anormales paroxísticos
A cualquier edad	Hipoglucemia

CRITERIOS PRINCIPALES PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CRISIS PSICOGENAS Y CONVULSIONES.

	CRISIS CONVULSIVA TONICOCLÓNICA	CRISIS PARCIAL COMPLEJA	CRISIS PSICÓGENA
EEG crítico	Anormal	Generalmente anormal	Normal
EEG poscrítico	Anormal	Anormal	Normal
Relación de las crisis con el tratamiento farmacológico	Importante	Bastante (disminuye bastante)	Ninguna

FACTORES PRECIPITANTES QUE PUEDEN GENERAR UNA CONVULSION

      Privación del sueño

      Abuso de alcohol

      Procesos infecciosos ( influenza, sinusitis, etc.)

      Olvido de medicamentos

      Cambios en la medicación ( determina alteraciones en los niveles de concentración  plasmática)

TRATAMIENTO SEGÚN PROTOCOLO CRONOMETRADO

PARA EPISODIO AGUDO

      0 a 3 min.

•         Confirmar el diagnóstico de crisis convulsivas.

•         Antecedentes del paciente. (Interrogar si es epiléptico, si tiene un tumor, si tiene fiebre)

•         Control de signos vitales.

•         Asegurar la vía aérea permeable.

•         Colocar en decúbito lateral para evitar aspiraciones, colocar tubo de Mayo.

•         Retirar cuerpos extraños

•         Aspirar secreciones.

•         Vía endovenosa.

•         Oxigenoterapia

•         monitoreo.

•         Solicitar laboratorio: gases, ELP, NUS, glucemia, hemograma, calcio, creatinina.

      3 a 5 min. ( benzodiazepinas de acción corta)

Diazepam.   1 ampolla = 10mg.

Dosis de carga: 0,2 – 0,3  mg/kg  en bolo diluido. Se puede repetir una segunda dosis de  Diazepam si no revierte la convulsión dentro de los 5 minutos. Dosis máxima 30mg.

Lorazepam: tiene mejor efecto anticonvulsivante en el periodo agudo

     1 ampolla = 4mg.

      Dosis de carga: 0,1  mg/kg  en bolo, al igual que el diazepam, se puede repetir entre 2  a tres dosis.

      >5 min ( utilizar anticonvulsivante de acción prolongada)

Antes se usaba como primera elección el fenobarbital, pero altera el estado de conciencia.

Fenitoína: 1 ampolla= 100mg

Dosis de carga: 15 – 20 mg/Kg. Se prepara en solución fisiológica. Nunca en SG5% porque precipita. Si el paciente ya toma Fenitoína, la dosis es de 9 mg/Kg.

Fenobarbital: 1 ampolla= 200mg

Dosis de carga: 10-20 mg/kg. Se debe tener todo preparado para intubar debido a que este medicamento presenta como principal reacción adversa el deterioro de la mecánica ventilatoria.

Hay que intubar.

Tiopental.  De 3-6 mg/kg. Se realiza en UTI intubando al paciente.